SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini, atas nama anak saya yang
berdatadirikan sebagai berikut:
|
No. Induk
Siswa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nama
Lengkap Siswa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tempat/Tanggal
Lahir
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Status
Tempat Tinggal
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tanggal
Survei*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Menyatakan diri berasal dari
keluarga PRA SEJAHTERA, dengan melampirkan persyaratan:
Fc. KTP Ortang Tua/ Wali
Fc. Kartu Keluarga
Surat Keterangan Tidak Mampu dari
Pemerintahan terdekat
Fc. Rapor terakhir
Fc. Ijazah
Fc. Rekening Listrik/ PDAM terakhir
Data ini diisi dengan benar berdasarkan keadaan sesungguhnya.
……………………………………………………………………………………………………………………………...
Dengan ini pula saya setuju untuk
didata oleh pihak yayasan dalam Data Fakir, Miskin dan Dhua’fa serta berperan
aktif dalam program-program yayasan.
Sumedang, . . . . . . . . . . . 20. . .
Penerima, Pemohon,
(………………………..) (………………………..)
No comments:
Post a Comment